Настоящие методические рекомендации описывают современные требования к методике проведения обучения и контроля с использованием стандартизированного пациента с современных позиций. Предназначены для преподавателей клинических кафедр медвузов (бакалавриат, интернатура, послевузовское образование)

В последние годы во всех высокоразвитых странах отмечается значительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД). Согласно данным экспертов ВОЗ, в 2006 году в мире насчитывалось более 230 млн. больных СД и, по прогнозам, их общее число к 2025 году достигнет 300 млн. человек. Годовой прирост числа больных сахарным диабетом в Республике Казахстан опережает соответствующие средние показатели по СНГ, составляя 8-12%. Если в нашей стране число зарегистрированных больных сахарным диабетом в 1998 г. было 93 тыс., то к концу 2014 г. оно возросло до 328 тысяч. Особую тревогу вызывает увеличение частоты развития СД I типа, а также «омоложение» сахарного диабета, поскольку за последние 15 лет заболеваемость среди лиц в возрасте 30 лет увеличилась на 80%.
Очевидным является тот факт, что до настоящего момента не утратили своей актуальности вопросы строгой компенсации углеводного обмена и предупреждения развития осложнений диабета, тем более что инсулинотерапией не всегда удается достигнуть той степени точности регуляции уровня гликемии, которая обеспечивается нормальными островками Лангерганса. По праву считается, что единственной реальной мерой их профилактики может явиться коррекция метаболических нарушений, свойственных сахарному диабету.
Однако несовершенство существующих традиционных методов терапии является серьезным препятствием на пути достижения компенсации болезни и именно эти обстоятельства диктуют настоятельную необходимость разработки принципиально новых, более эффективных, методов восстановительного лечения данной патологии.
Одним из путей инновационного решения этой проблемы может оказаться использование различных вариантов клеточной терапии. В частности, в современной экспериментально-клинической медицине достаточно прочные позиции стали занимать методы фетально-клеточной терапии. Известно также, что в процессе приготовления изолированных культур клеток фетальных тканей в качестве сопутствующего компонента получают надосадочную жидкость, содержащую большое количество биологически активных веществ белково-пептидной природы, названных «медиаторными веществами» (МВ) фетальных клеток.
МВ фетальных тканей были апробированы в условиях эксперимента и на доклиническом этапе их применения. Авторы проведенных исследований приводили аргументы, свидетельствующие о позитивном влиянии супернатанта фетальных тканей на течение и исходы различных форм патологии организма. При этом анализ представленных данных позволил считать, что супернатант фетальных тканей обладает достаточно высоким потенциалом, способным повышать резервные возможности органов, усиливать их биологическую функцию, а также активировать механизмы регенерации поврежденных тканей.
Учитывая, что в доступной нам литературе не встретилось данных по использованию «медиаторных веществ» фетальных клеток при СД, нами было предпринято настоящее исследование. Мы полагали, что применение МВ, представляющих собой суммарный экстракт биологически активных веществ из фетальных тканей с высоким регенерационным потенциалом компонентов, позволит улучшить результаты терапии дитизонового сахарного диабета у кроликов, являющегося экспериментальным аналогом СД I типа.
По нашему мнению, это может быть связано с устранением некомпенсированного дисбаланса процессов гибели и репаративной регенерации β-клеток, который имеет место при СД I типа. Кроме того, проведение исследований в данном направлении позволит получить сведения, которые в целом восполнят уже существующие представления о механизмах действия фетально-клеточной терапии.

Согласно представлениям о системных механизмах стресса, мобилизация энергетических и структурно-функциональных резервов организма при стресс-реакции достаточно сильна и обеспечивает «срочную» адаптацию организма на воздействие стрессоров. Однако в условиях затянувшейся интенсивной стресс-реакции значительная мобилизация ресурсов перестает быть адаптивным фактором. Повреждающие эффекты стресс-реакции возникают как «издержки» активации стресс-системы в ответ на сильное стрессовое воздействие и избыточный «выброс» стресс-гормонов. В свою очередь это приводит к прогрессирующему истощению организма и развитию дистресса, который сопровождается нарушением целого ряда функций организма.
Не вызывает сомнений важность понимания механизмов резистентности к стрессу для разработки методов ее коррекции и профилактики ее осложнений. При этом существенную роль в развитии этого направления исследований играет моделирование стрессорной патологии в эксперименте. Целесообразность такого моделирования обоснована наличием общих механизмов развития стресса у человека и животных. Так, например, моделирование физического стресса в эксперименте является классическим и адекватным подходом в изучении реакций организма человека на обездвиживание, гипоксию, холод, инфекцию и другие факторы.
Возвращаясь к вопросу о необходимости более детального изучения механизмов действия МВ при различных заболеваниях человека, следует упомянуть работы казахстанских ученых, которые установили их эффективность в обеспечении стресс-протекциии у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Причем авторы объясняют позитивное действие данного супернатанта наличием в нем биологически активных веществ, являющихся экзогенными аналогами стресс-лимитирующей системы организма, способными модулировать эндокринно-метаболические и системные воспалительные реакции пациентов на хирургический стресс.
В то же время, учитывая явную недостаточность сведений по экспериментальному подтверждению терапевтических эффектов суммарных компонентов надосадочной жидкости, сопутствующих приготовлению взвесей фетальных клеток на функции организма при различных заболеваниях, актуальным представляется проведение комплексных исследований по изучению влияния МВ на течение различных видов стресса. Это позволит с фундаментальных позиций приблизиться к пониманию как феноменологических проявлений, так и механизмов действия МВ фетальных тканей на больной организм. Научная новизна. В работе впервые экспериментально изучено влияние «медиаторных веществ» фетальной ткани печени на изменение общих реакций организма при повреждении, в частности, при развитии стресса, обусловленного действием стрессоров иммобилизационной и гипоксической природы.
Впервые установлено стресс-лимитирующее действие «медиаторных веществ», которое состояло в формировании наиболее благоприятного метаболического профиля, в изменении реакций клеток периферической крови, улучшении интегративной функции коры головного мозга и нормализации морфофункционального состояния коры мозга и надпочечников, являющихся органами-мишенями при действии стрессоров различного генеза.
Практическая ценность работы. Полученные в ходе исследований данные дополнят теоретический материал о влиянии «медиаторных веществ» фетальных клеток на различные звенья гомеостаза при экспериментальной патологии.
Результаты исследований могут быть использованы в качестве фундаментального обоснования протективной терапии «медиаторными веществами» фетальных клеток постстрессовых состояний.
Кроме того, они представляют теоретический и практический интерес для широкого круга исследователей в области патофизиологии, фармакологии и клеточной трансплантационной терапии.

В литературе предлагаются способы лечения дистрофических поражений печени крыс свежеизолированными эмбриональными гепатоцитами крыс. Имеются данные о стимуляции регенерации пораженной печени путем введения суспензии живых гепатоцитов человека в круглую связку печени. Однако использование в качестве гепатопротекторного средства неклеточных фракций фетальных тканей нами производилось впервые. Достоверные результаты, полученные в ходе опыта, внушают доверие и оптимизм.
По данным О.П. Рябчикова с соавторами (1998), а также исследованиями, проведенными в ННМЦ РК (2004) супернатант фетальных клеток содержит в себе такие пептидные факторы (цитокины), белки и гормоны, как пролактин, лютеинизирующий гормон, прогестерон, эстрадиол, тиреотропный гормон,
тироксин, тестостерон, инсулин, кортизол, альфа-фетопротеин, микроглобулин и др.
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению механизмов фиброгенеза, роль цитокинов в регуляции воспалительного процесса и фиброза печени у больных с гепатитами и циррозом печени до конца не выяснена. Остается открытым вопрос о том, возможно ли оценить степень активности воспаления и фиброгенеза в печени на основании определения концентрации цитокинов с различным спектром действия в сыворотке крови, что, в конечном счете, может способствовать разработке новых подходов к лечению заболеваний печени [148].
В исследованиях А.В. Ягоды с соавторами (2006) установлена ассоциация факторов роста и гистологических изменений в печени, что может быть обусловлено участием данных пептидов в процессах воспаления и печеночного фиброгенеза [95].
Изучение особенностей цитокин-индуцируемых клеточных сигналов позволило выделить основное свойство, присущее данным медиаторам – «плейотропность». Основной смысл этого свойства заключается в том, что один цитокин может индуцировать различные биологические ответы на различных клеточных типах, и множество цитокинов могут проявлять на одном и том же типе клеток сходные эффекты [94].
Поэтому следующим после клеточной трансплантации этапом исследования является изучение факторов роста и цитокинов, управляющих рождением новых клеток, миграцией и созреванием молодых клеток, а также факторов, тормозящих каждый из этих процессов. Если ученые научатся управлять этими процессами, то наши представления о многих заболеваниях и патологических процессах кардинально изменятся. Экспериментальное изучение биологических свойств «медиаторных веществ» фетальных клеток при различных видах острой и хронической патологии является одним из этапов в проведении таких исследований. 

Рассеянный склероз—достаточно широко распространённое заболевание центральной нервной системы, которое поражает в основном лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит к инвалидизации. Выключение в связи с инвалидизацией большого числа трудоспособных людей из активной жизни, высокая стоимость диагностики, лечения, реабилитации и социальной помощи делают проблему рассеянного склероза социально и экономически значимой.
Распространенность рассеянного склероза увеличивается во многих странах, что связано не только с ростом средней продолжительности жизни больных рассеянным склерозом и расширением возрастных границ заболеваемости, но и истинным повышением заболеваемости.
В настоящий момент не осталось сомнений, что аутоиммунные механизмы имеют большое значение в патогенезе рассеянного склероза. Большинство существующих в настоящее время терапевтических подходов базируется на гипотезе, согласно которой рассеянный склероз является органоспецифическим аутоиммунным заболеванием. В 90‑е годы в лечебную практику внедрены иммуноспурессивные препараты, иммуномодуляторы (бета-интерферон, глатирамера-ацетат, иммуноглобулины для внутривенного ведения).
Выбор эмбриональной нервной клетки связан с тем, что была доказана её способность приживляться и устанавливать синаптические связи с нейронами реципиента.
Экспериментально доказано, что низкодифференцированные клетки способны мигрировать в очаги повреждения и интенсифицировать репаративные процессы. Пересаженная эмбриональная нервная клетка развивается в мозге реципиента, её клеточные элементы пролиферируют, дифференцируются и интегрируются с мозгом реципиента.
Получены положительные результаты лечения рассеянного склероза методом фетальной нейротрансплантации. Позитивный опыт применения клеточных трансплантаций в терапии дегенеративных неврологических заболеваний, таких
как паркинсонизм, сирингомиелия определяет интерес исследователей к углубленной разработке этого направления, а именно совершенствование методов трансплантации клеток, поиск объективных критериев контроля эффективности лечения, поэтому является актуальным поиск новых методов терапии и реабилитации больных рассеянным склерозом Целью исследования была отразить оценку влияния клеточной нейротрансплантации на клиническую и иммунопатологическую активность рассеянного склероза.
В монографии описан метод фетальной нейротрансплантации для коррекции иммунопатологического состояния в комплексном лечении рассеянного склероза. Проведена оценка результатов клинической динамики после фетальной нейротрансплантации у больных рассеянным склерозом. Впервые изучены изменения иммунологического статуса у больных рассеянным склерозом после трансплантации фетальных нейроцитов.
Показано, что положительное влияние трансплантации фетальных нейроцитов на клинические проявления рассеянного склероза сопровождается нормализацией основных параметров клеточного, гуморального иммунитета и факторов
неспецифической резистентности.
Впервые предложены в качестве лабораторных критериев эффективности трансплантации фетальной нейроцитов повышение показателей СD3+-лимфоцитов, CD8+-лимфоцитов, ответственных за клеточное звено иммунитета. А также предложен в качестве клинического критерия эффективности трансплантации фетальных нейроцитов снижение показателя шкалы инвалидизации EDSS на 1 балл.
Результаты иммунологического исследования дополняют существующие на сегодняшний день представления о механизмах нарушений в системе иммунитета при рассеянном склерозе.
Установлено положительное влияние фетально-клеточной терапии на степень инвалидизации, скорость прогрессирования, частоту обострений заболевания.
Установлено, что трансплантация пролиферирующих и дифференцирующих фетальных клеток активизирует клеточное звено и стабилизирует активность гуморального звена иммунитета и исследование иммунологического статуса может быть предложено для внедрения в комплексное обследование больных рассеянным склерозом, получавшим клеточную терапию.

В методических рекомендациях приведена характеристика основных технологических схем добычи полезных ископаемых открытым способом, отражены условия образования и выделения вредных производственных факторов. Дана физиолого-гигиеническая характеристика трудового процесса ведущих профессиональных групп горняков. Представлен комплекс мероприятий по улучшению условий труда и безопасности ведения трудового процесса на карьерах в горнорудной промышленности. Настоящие рекомендации предназначены для гигиенистов, токсикологов, инженерно-технических работников, экологов и технических инспекторов, а также санитарных врачей и студентов медико-профилактических факультетов медицинских университетов и академий.

Настоящие учебно-методическое пособие описывает современные принципы диагностики и лечения язвенного колита, основанные на данных доказательной медицины с учетом международного опыта. Основой учебно-методического пособия явились рекомендации третьего Европейского консенсуса по диагностике и лечению язвенного колита 2018 года. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, резидентов, интернов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Авторами проведен обзор современной литературы исследований мировых ученых в данном направлении. Фетальная терапия представляет собой новую медицинскую лечебную технологию, основанную на трансплантации фетальных тканей и клеток для активизации множественных резервных возможностей организма.
Современные хирургические вмешательства характеризуются расширенным объемом, реконструктивными операциями на органах грудной и брюшной полости, сосудах, которые влияют на систему гемостаза. Это может привести к кровоточивости операционного поля, тромбозам и эмболиям, микротромбозам, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС). Нарушения микроциркуляции способствуют снижению органного местного иммунитета, ишемизации тканей. Возникновение ДВС в послеоперационном периоде приводит к летальному исходу в 30-76%. Это связано с тем, что недостаточно изучен патогенез развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, не определены методы и способы коррекции дефектов системы гемостаза при
ДВС. Не учитываются, что изменения в коагуляционной и сосудисто-тромбоцитарной системах тесно взаимосвязаны с действием биологически активных веществ. Поэтому понятно стремление авторов к использованию новых методов лечения синдрома ДВС.
Известно, что клеточные медиаторы фетальных гепатоцитов (КМ) содержат цитокины, регуляторные вещества, пептиды, факторы роста клеток, гормоны. Цитокины, содержащиеся в КМ оказывают стимулирующее и регуляторное воздействие на иммунокомпетентные клетки (нейтрофилы, моноциты),
тромбоциты, деблокируют рецепторы клеток. Таким образом, могут оказывать положительное влияние на все компоненты коагуляции, в первую очередь сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Актуальность выбранной темы монографии не вызывает сомнения, потому как проблема лечения хронических заболеваний таких как сахарный диабет, цирроз печени, почечная недостаточность, заболевания ЦНС остаются одной из важнейших вопросов в современной хирургии. В этой связи, применение клеточных технологий в лечении данной категории пациентов обусловлена прежде всего широкими положительными свойствами стволовых фетальных клеток и их применением в трансплантологии.

В пособии представлены общие подоходы к навыкам консультации, описаны модели консультации, стратегия и тактика провеления консультаций, барьеры в её проведении, роль и место обучения в работе врача общей практики.

Лечение осложненных форм эхинококкоза является актуальной проблемой современной медицины. Эхинококкоз широко распространенное паразитарное заболевание человека, которое является эндемичным очагом для республик Центральной Азии и Казахстана, особенно в областях с распространенным животноводством. Серьезной проблемой периоперационного периода являются гнойные осложнения, развивающиеся в 15-35% случаев вовремя эхинококкэктомии нагноившихся кист легких и печени. У этих больных летальность достигает 25-60%. Известно, что преобладающим патологическим синдромом при осложненных формах эхинококкоза является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), который может привести к полиорганной недостаточности с развитием гепаторенальной, легочно-сердечной недостаточности.
Известно, что клеточная терапия является новым, перспективным методом лечения критических состояний. Фетальный клеточный материал имеет большой потенциал роста и пролиферации, выраженную активность и способность к дифференцировке. В настоящее время доказан положительный результат при лечении гепатитов и циррозов печени, эндокринных заболеваний. Препараты фетальных тканей человека содержат пептиды, ферменты, цитокины, которые обладают способностью корригировать нарушения механизмов детоксикации, иммунитета. Получены положительные результаты от применения клеточных медиаторов (КМ) у больных с полиорганной недостаточностью ДВС-синдроме при лечении послеоперационной печеночной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома.
Вместе с тем, использование КМ при СЭИ в практике интенсивной терапии могло бы значительно улучшить результаты лечения различных критических состояний.
Следуя задачам исследования разработаны критерии тяжести синдрома эндогенной интоксикации при осложненных формах эхинококкоза в послеоперационном периоде. Проведены анализы клинической эффективности клеточных медиаторов при терапии синдрома эндогенной интоксикации у больных с осложненными формами эхинококкоза в послеоперационном периоде. Разработан алгоритм комплексной интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации при осложненных формах эхинококкоза, включающий применение клеточных медиаторов в послеоперационном периоде.
Известно, что клеточные медиаторы фетальных гепатоцитов (КМ) содержат цитокины, регуляторные вещества, пептиды, факторы роста клеток, гормоны. Цитокины, содержащиеся в КМ, оказывают стимулирующее и регуляторное воздействие на иммунокомпетентные клетки (нейтрофилы, моноциты), тромбоциты, деблокируют рецепторы клеток. Таким образом, могут оказывать положительное влияние на все компоненты коагуляции, в первую очередь сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
В связи с вышеизложенным, мы поставили перед собой следующую цель и задачи. Цель исследования было изучить клиническую эффективность клеточных медиаторов в комплексной интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации у больных с осложненными формами эхинококкоза и ДВС-синдрома. Научной новизной являются разработки критериев тяжести синдрома эндогенной интоксикации при осложненных формах эхинококкоза и оценка эффективности применения КМ при ДВС-синдроме. Обоснована клиническая эффективность клеточных медиаторов в комплексной интенсивной терапии синдрома эндогенной интоксикации при осложненных формах эхинококкоза и ДВС-синдрома в послеоперационном периоде.

Учебное пособие рассматривает вопросы рынка стоматологических услуг, методы продвижения в конкурирующей среде. В пособие раскрыты вопросы по организации и работе маркетологов стоматологических клиник. Данное учебное пособие предназначено для студентов стоматологического факультета медвузов, врачей стоматологов, руководителей органов и учреждений здравоохранения, администраторов, менеджеров медицинских организаций, в частности стоматологических клиник.

Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы врачей практического здравоохранения, для врачей интернов, резидентов, обучающихся на кафедре пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии. В них представлены основные механизмы взаимодействия лекарственных средств, а также выявленные в практике кардиологических стационаров потенциально опасные лекарственные взаимодействия с описанием возможных клинических последствий для пациента.